张庆祥尹国莲（山东省寿光市人民医院心内科山东寿光262700）
【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0264-02
【关键词】肺栓塞下壁心肌梗塞
1病例报告
患者男,72岁,主诉突发头晕、胸闷6小时。10天前起床活动后突发头晕、胸闷伴大汗半小时,心电图示窦性心动过速,给予“心得安10mg每日3次”口服。入院当天晨5点起床时上述症状复发且伴一过性黑朦,心前区持续性疼痛,无放射痛,120急诊收入院。平素能从事轻体力劳动。否认既往心脏病及下肢静脉曲张、外伤手术史。查体:体温36.2℃、脉搏120次/分、呼吸26次/分、血压110/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)、口唇略发绀、颈静脉无怒张、双肺叩诊清音、右下肺少许湿啰音,心界不大、心率120次/分、律齐、胸骨左缘第3肋间可闻及2/6级收缩期杂音、肺动脉瓣第2心音不亢进、腹平软、肝脾未扪及、双下肢无水肿。心电图示窦性心动过速,低电压,Ⅱ导联呈RS型,Ⅲ、aVF导联呈qR型,q波＞0.05秒,T波倒置、低平,aVR导联呈rS型,V1～4导联呈rS型,V5导联呈RS型,ST段各导联均无改变。心肌酶示乳酸脱氢酶600U/L、谷草转氨酶45U/L、肌酸激酶130U/L、肌酸激酶MB同工酶56U/L。入院诊断:急性下壁心肌梗死。静脉滴注硝酸甘油、口服阿司匹林、美托洛尔,患者仍间断胸闷,时有心前区疼痛,1周后发热,体温38℃左右,双下肢水肿明显。血管多普勒超声示:双下肢静脉血栓;超声心动图示:右心室扩大,二尖瓣轻度关闭不全、右肺动脉增宽、轻度肺动脉高压;X线胸片示:双肺血管纹理粗重,右下肺淡片状阴影、左肺门影增大;多次动脉血气示:动脉血氧分压自90mmHg降至53mmHg、二氧化碳分压自45mmHg降至35mmHg,复查心电图下壁导联并无心肌梗死动态改变,考虑肺栓塞。冠状动脉造影除外了左右冠状动脉主干及所属分支病变。肺动脉血管造影提示:双侧广泛肺栓塞。肺灌注通气显像提示:双肺多发血流供血障碍。遂给予溶栓、抗凝等综合治疗，住院2周，痊愈出院。
2讨论
据阜外心血管病医院报道肺栓塞的患者生前确诊率7.8％,凡能及时作出诊断及治疗的肺栓塞患者只有7％死亡,没有被诊断的肺栓塞患者60％死亡。因此,及时诊断十分重要。本例误诊为急性下壁心肌梗死原因:⑴注重心前区疼痛、大汗类似心肌梗死症状而未认识急性肺栓塞由于肺血流出现机械性阻塞后发生严重循环障碍致心输出量下降,动脉血氧分压降低,冠状动脉反射性痉挛,右心腔压力增高影响冠状动脉通过心脏小血管的血流等所导致心肌缺血缺氧,可发生类似心绞痛的胸痛[1]。⑵心电图注重了下壁异常Q波,未充分识别肺栓塞心电图可呈SⅠQⅢTⅢ型、V1～4呈rS型,右胸导联R波增高的表现。⑶注重了肌酸激酶MB同工酶高于正常两倍及其对心肌梗死诊断的特异性,而未考虑肌酸激酶在肺栓塞时也可以升高。因此,对此类患者应注意深入、仔细了解病史及分析症状特点,加强鉴别诊断基本功的训练。
参考文献
[1]叶任高，陆再英主编，内科学，第六版，北京：人民卫生出版社，2004，83-84.
本文来源: https://www.lw50.cn/article/e32bce4188004d44ddc79900.html